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      2023年“台州利民保”开保 你关心的问题都在这儿了

        11月1日上午,台州市召开2023年度“台州利民保”新闻发布会。
        一、台州市医疗保障局局长何善泽介绍“台州利民保”基本情况
        党的二十大报告指出,要促进多层次医疗保障有序衔接,积极发展商业医疗保险。目前我国已基本建成以基本医保为主体,医疗救助为兜底,其他保障为补充的多层次医疗保障体系。商业补充医疗保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分之一,发挥了积极作用。
        推进惠民型商业补充医疗保险是高质量发展建设共同富裕示范区的重大举措。省第十五次党代会提出,“发展惠民型商业补充医疗保险”,台州建立健全“台州利民保”,有效缩小不同人群、不同区域之间医疗费用支付能力差距,有效破解因病致贫返贫问题,积极构建具有台州辨识度的“共富型”医疗保障制度体系。
        推进惠民型商业补充医疗保险是丰富多层次医疗保障体系的重要内容。加快推进惠民型商业补充医疗保险发展,不仅能向参保人员提供更多元化、高质量、高效率、可负担的医疗服务,更是深化医药服务供给侧改革,补充健全基本医疗保障体系、进一步解决群众“看病难、看病贵”问题的重要组成和有益探索。
        推进惠民型商业补充医疗保险是打造符合现实需要新型保险的探索和创新。“台州利民保”作为基本医疗保险的有力补充,通过引入社会保障的理念方法来办商业保险,有机结合了社会保险和商业保险,能够有效破解社会保障供应不足和传统商业保险难以覆盖的问题,是一种构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合和共同发展的医疗保障新模式。
        政策和经办服务上给予充分支持
        一是支持个账支付。打通医保个账支付渠道,台州市职工医保参保群众可使用其个人历年账户余额给自己购买,也可给家庭成员(配偶、子女、父母)购买,缴费负担大大减轻。
        二是实行困难群众资助参保。凡是纳入我市医疗救助范围的人员,由各地予以资助参保,资助参保资金由当地财政列支。
        三是报销结算“一站式”。与医保系统直接对接,系统自动审核,在浙江省内就医结算时与医保费用实行“一站式”结算,参保群众只需支付个人应付部分,无需到商业保险公司办理报销手续,切实解决参保群众“看病垫资、理赔跑腿”问题,避免事后报销带来的拒赔争议。
        与此同时,我们会同相关部门加强监管,不断创新监管理念,转变监管方式,丰富监管手段,有效防范信息和廉政等风险,对承办保险公司的运营加强风险预警,开展对“台州利民保”资金的第三方审计,审计情况及时向社会公布,接受全体投保人员监督,让“台州利民保”在阳光下运行,以政府有为,促进市场有效、企业有利、百姓有感,不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感和认同感。
        二、人保财险台州市分公司总经理姜楠通报“台州利民保”2022年前三季度运行情况介绍2023年度“台州利民保”方案
        “台州利民保”是台州市首款在政府指导监督下制定的商业补充医疗保险产品,由人保财险台州市分公司主承保,中国人寿、中国平安财险、中国太平洋寿险、泰康人寿保险共同承办。该产品是台州多层次医疗保障体系建设的重要组成部分,可满足台州百姓多元化医疗保障需求,助力共同富裕示范区建设。
        2022年前三季度的赔付情况
        截至今年9月30日,“台州利民保”赔付人数4.89万人,赔付人次15.51万人次,赔付金额9184.28万元,赔付率达到34.43%,受益人数覆盖率1.83%。全市个人最高累计赔付金额44.73万元,最高赔付年龄98岁。其中,困难群众赔付覆盖率1.96%,高于普通人群0.13个百分点。
        目前“台州利民保”资金赔付率34.43%,针对阶段性赔付不够高这一情况,已确定2022年度第三次的待遇调整方案,在11月上旬完成待遇提升补报销工作。预计到今年年底,全市赔付将覆盖9.38万人,覆盖率达3.45%,高于省定2%的目标要求,赔付率达90.8%,全市患病群众医疗综合保障水平将提升5个百分点。
        2023年度的保障方案产品的保障范围包括四个方面
        一是住院期间产生的医保目录内个人负担费用。在保障期内,被保险人在医保定点医药机构发生的大病保险基金支付范围的医疗费用,经医保报销(含各类基金)后剩余费用,大病保险起付线以上部分按55%比例进行报销。
        二是住院期间产生的未纳入医保报销的合理费用。这里分成三块:第一块是自费药品,自费药品从去年的537种药品扩大到临床治疗所需合理的院内1860药品。第二块是超过限定支付范围的诊疗服务;第三块是符合临床治疗规范所需的自费医用材料费用。这三块费用合计的起付线为0.1万元,基础赔付比例为0.1万元至0.5万元部分报销35%,0.5万元至3万元部分报销50%,3万元以上部分报销70%,连续两年参保的每档报销比例提升2%,即分别为37%、52%和72%。相比2022年度,本项责任调整幅度较大,起付线降低,保障范围扩大,报销比例提高。
        三是特定肿瘤及危重症创新药品费用。筛选公布的35种创新药品目录、3种罕见病用药费用,被保险人按规定在二级公立和三级的医保定点医疗机构内发生的(不含院外购买)或在市内指定药店购买特药清单内的药品纳入保障范围。相比2022年,该项责任适当放宽了购买渠道。起付线1万元,基础赔付比例50%,连续两年参保的提升2%为52%。
        四是为连续两年参保的人员提供高额医疗费用保障。对连续参保两年及以上的人员在医保定点医疗机构住院及门诊特殊病种的合理医疗费用,经医保和利民保报销后剩余个人现金支付部分可进一步报销,起付线10万元,10万-20万元部分报销25%,20-50万元之间,每增加10万元报销比例提升5%,50万元以上部分报销50%。这里的合理医疗费用指符合基本医保报销范围及利民保报销范围内的医疗费用,由医保和医院专家一案一审进行认定。具体保障详情可以参阅“台州利民保”微信公众号保障计划。
        什么是“连续两年参保”?这是我们待遇的长缴多得,鼓励大家连续参保。2023年首次参保(待遇享受期为2023年度)的视同连续两年参保,也就是说2023年度参保的所有人员责任二和责任三的报销比例均提升2%,并可享受责任四。连续三年参保的,下一年度将在基础赔付比例上提升5%。非连续参保按基础赔付比例享受待遇,并无责任四待遇。
        01  保费
        成年人每人每年100元,18周岁以下(也就是2005年1月1日及以后出生)的未成年人每人每年60元,下降了40元。
        02  投保时间
        2022年11月1日至2022年12月31日
        03  保障期间
        2023年1月1日至2023年12月31日
        三、答记者问
        1、请问刚才提到“台州利民保”有个账共济支付的特点,请问该如何操作?可以给哪些家庭成员共济?
        台州市医疗保障局局长何善泽:这也是“台州利民保”与普通商业健康保险产品的一大区别,投保人可以使用职工医保历年账户结余资金进行购买。只要投保人历年账户结余资金超过100元,投保人在投保时,系统默认为个账支付,如果投保人想通过非个账方式支付,只需要在投保界面“缴费方式”一栏选择微信或支付宝即可。同时,历年账户结余资金除了可以本人购买“台州利民保”之外,还可以给投保人直系亲属购买,直系亲属包括自己的父母、配偶、子女。
        2、请问今年“台州利民保”的产品方案与去年对比,有哪些方面的变化?
        人保财险台州市分公司总经理姜楠:
        01待遇全面升级:责任二起付线下降至1000元,报销比例提升20个百分点,自费药品扩大至1860种;新增责任四高额合理费用保障。
        02保障持续提高:对连续参保人员责任二和责任三提升报销比例,连保2年提升2%,连保3年提升5%(2023年首次参保视同连续两年参保)。
        03高额费用可报:参保人发生的合理医疗费用,经医保(含各类基金)和“台州利民保”责任一、二、三报销后剩余个人现金支付费用,专家审定后的合理费用超过10万元的部分按比例可再报销。
        3、“台州利民保”过了投保期之后中途还能投保吗?
        台州市医疗保障局局长何善泽:
        过了投保期后,除了新生儿、户籍新迁入、复退军人、归正人员、困难群众等特殊人员外,中途不能再投保“台州利民保”。新生儿可以通过我们“台州利民保”微信公众号-新生儿投保通道线上投保,其他人员需要到共保体各单位的营业网点办理投保。
        4、请问“台州利民保”如何投保?如果群众有疑问的,可以通过哪些渠道咨询?
        人保财险台州市分公司总经理姜楠:
        2023年“台州利民保”可通过以下方式投保
        一是关注“台州利民保”微信公众号,通过投保入口功能进行投保;
        二是通过微信或者支付宝扫描“台州利民保”共保体提供的二维码投保;
        三是通过浙里办App投保,在浙里办App上进入“浙里医保-浙里惠民保”,选择城市-台州市进行投保;
        四是通过“台州利民保”各服务网点以及共保体组织的工作人员进村入企,现场为参保人办理投保;
        五是有集体投保意向的村集体、企事业单位,可以通过团单预约,共保体工作人员将上门办理集体投保。
        “台州利民保”承保期内,热线0576-81123456将24小时提供咨询服务,有疑问的群众可以致电了解,也可以直接咨询“台州利民保”共保体工作人员。另外,每月18日、28日我们将常规化开展“政策咨询日”活动,群众可以到“台州利民保”微信公众号公布的共保体网点现场咨询。
      来源:浙江新闻客户端

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